Autor: midiaciencia

O Ministério da Saúde divulgou no dia 30 de novembro o Boletim Epidemiológico AIDS/DST 2005, que traz dados atuais sobre a doença no país. As regiões norte e nordeste são as que apresentaram dados mais preocupantes. Segundo o boletim, a epidemia cresceu quase 95% entre 1998 e 2004. Maranhão, Pará, Acre, Piauí tiveram crescimento superior a 100%. Em Roraima, onde a situação é ainda mais crítica, o aumento foi de 274% nos anos avaliados. Nas regiões sul e sudeste, a situação é oposta: houve queda no número de pessoas infectadas pelo vírus. “O Brasil parece abrigar diferentes sub-epidemias de HIV e, no que se refere à oferta e qualidade dos serviços disponíveis, essa diversidade também está presente”, comenta Mônica Malta, psicóloga e pesquisadora do Centro de Informação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Desde 1996 o Governo Federal, por meio do Programa Nacional de Aids, disponibiliza gratuitamente os medicamentos da terapia anti-retroviral a cerca de 150 mil pacientes. O Programa se tornou referência mundial, mas para que funcione efetivamente, é imprescindível a aderência da população às políticas de prevenção e tratamento. “A qualidade do relacionamento entre pacientes e profissionais da saúde é muito importante, pois disso depende a adesão ao tratamento e o modo como os soropositivos encararão suas possibilidades de continuar a batalhar e também participar da prevenção da doença”, observa Maria Lúcia Araújo Sadala, enfermeira e professora da UNESP/Botucatu.

Sadala desenvolveu uma pesquisa na Faculdade de Medicina de Botucatu sobre as dificuldades dos profissionais da saúde na percepção do paciente e do tratamento mais adequado a cada um. A pesquisa foi publicada no livro Cuidar de pacientes com AIDS – o olhar fenomenológico, lançado em 2001.

A pesquisadora conta que o relacionamento entre médicos e pacientes evoluiu acompanhando os avanços técnico-científicos, especialmente os recursos farmacológicos, mas embora atenuado ou disfarçado, o preconceito ainda existe, sendo mais ou menos acentuado dependendo do local de atendimento, do nível sócio-econômico e do preparo dos profissionais. “Não se tem mais um doente com a aparência que tinham os primeiros doentes. Mas ainda é grande medo de contrair uma doença fatal. Penso que isto mantém muitos comportamentos discriminatórios, que acontecem também em outras doenças transmissíveis graves”.

Outro estudo, coordenado pela pesquisadora da Fiocruz, Mônica Malta, analisou os comportamentos e percepções de 40 médicos que atendem pacientes com AIDS em seis hospitais universitários do Rio de Janeiro. A pesquisa, publicada em outubro nos Cadernos de Saúde Pública, apontou lacunas no atendimento de pessoas com HIV/AIDS, como serviços sobrecarregados, equipes insuficientes para a demanda de população e pouco tempo disponível para os profissionais poderem conhecer cada paciente e atendê-los de forma mais completa. “Com isso, muitas vezes, o paciente acaba saindo do atendimento sem ter a compreensão necessária sobre qual o seu problema, qual o tratamento que ele está recebendo e coisas do tipo”.

Um dos grandes limites à interação entre profissionais da saúde e pacientes ocorre quando o médico não tem tempo ou preparo para conversar com o paciente sobre as possibilidades de adesão ao tratamento, os possíveis efeitos colaterais e a necessidade de tomar os medicamentos na hora certa. “O diálogo permite ao médico e ao paciente construírem juntos um esquema de tratamento que seja tecnicamente eficaz, mas que também leve em conta as condições de vida do paciente”, comenta Malta.

A Unidade de Assistência e Tratamento (UAT) do Programa Nacional de AIDS oferece oficinas de capacitação para os profissionais de saúde. Porém, como muitos deles trabalham horas demais, freqüentemente têm mais de um emprego, a capacitação e atualização constante, fundamental nessa área, acaba ficando de lado. “Na nossa realidade, é quase impossível para estes profissionais se ausentar do serviço vários dias para uma capacitação mais ampla, que englobe vários assuntos”.

Atenção aos usuários de drogas

Malta, juntamente com um pesquisador da Fiocruz e uma pesquisadora do Programa Nacional de DST/AIDS, escreveu um manual de referencia para profissionais de saúde que atendem pacientes com AIDS usuários de álcool ou drogas. O “Guia para tratamento e manejo integral de usuários de drogas vivendo com HIV/AIDS na América Latina”, será publicado ainda este ano e a intenção é iniciar em 2006 uma série de treinamentos para os profissionais de saúde que atendem esses pacientes.

Tratamento requer esforço e atenção

Os problemas da falta de aderência à terapia são mais graves no caso de pacientes que utilizam a terapia antiretroviral de alta potência (cuja sigla em inglês é HAART). Esta terapia engloba o uso de diversos medicamentos e se tornou o tratamento padrão para alcançar a máxima supressão viral entre indivíduos com HIV/AIDS.

A HAART, além de proporcionar uma vida mais longa, proporciona também um aumento na qualidade de vida, relacionada diretamente a uma melhor condição física e emocional. Por serem medicamentos que não podem ser esquecidos ou usados de forma irregular, este tratamento requer um grande esforço e atenção por parte do paciente. O período de tempo em que os medicamentos permanecem ativos na corrente sanguínea e a interação deles com alimentos e outros medicamentos fazem com que a constância, a observação dos horários de doses e a regularidade na manutenção do tratamento sejam fatores essenciais para a eficácia do tratamento. O fato de pular apenas algumas poucas doses pode levar a um aumento na replicação do vírus da AIDS. Como são muito freqüentes as mutações do HIV, o aumento da sua replicação pode rapidamente levar a uma resistência ao medicamento utilizado, com conseqüente incapacidade de combate ao vírus.

Sob o ponto de vista de saúde pública, essa falha pode levar a uma possível disseminação de variantes virais multi-resistentes, ou seja, resistentes a diversos medicamentos, na comunidade. Por isso, é importante, tanto para o indivíduo quanto para a comunidade, ter certeza disponibilizar os serviços de apoio necessários para aumentar a aderência ao tratamento.

Um novo medicamento, o Acomplia (ou rimonabant, nome genérico), deve se tornar, a partir de 2006, um aliado dos médicos na prevenção das doenças cardiovasculares, que figuram entre as principais causas de mortalidade no Brasil e nos Estados Unidos. O Acomplia, fabricado pela companhia farmacêutica francesa Sanofi-Aventis, age atenuando três fatores de risco associados aos males do coração e dos vasos sanguíneos: altos níveis de triglicérides (uma forma de gordura), colesterol ruim (LDL, sigla em inglês para lipoproteínas de baixa densidade) e glicose no sangue. Estudos clínicos fase III mostraram que doses diárias de 20 mg de Acomplia reduzem significativamente as taxas de triglicérides e glicemia e aumenta os níveis do bom colesterol (HDL, ou lipoproteínas de alta densidade). Estes resultados foram obtidos em 4 estudos com cerca de 6600 pacientes e duplo-cego ― estudos nos quais nem os médicos e nem os pacientes sabem quem está sendo tratado com o remédio ou o placebo―, com duração de dois anos, realizados nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e alguns países da Europa. Esses dados foram publicados recentemente nas revistas Lancet (365: 1389-97) e Journal de Pharmacie de Belgique (60:89-91). Diferentemente de outros medicamentos disponíveis no mercado para o tratamento da hipercolesterolemia, doença caracterizada por altos níveis de colesterol total e LDL no sangue, o Acomplia é o primeiro de uma nova classe que age bloqueando os receptores endocanabinóides 1 (CB1). Esse receptor foi identificado no cérebro por pesquisadores franceses em 1990 (Nature 346, 561-564) e está associado com a regulação do metabolismo e do apetite. Entretanto, tudo indica que a melhora promovida pelo rimonabant, no que concerne aos fatores de riscos cardiovasculares, é independente da perda de peso corporal. Sendo assim, esse medicamento não é aconselhável para quem precisa, particularmente, perder alguns quilos. Além disso, o grupo Sanofi-Aventis salienta que a principal atuação do medicamento é na redução da obesidade abdominal. A medida da circunferência abdominal é considerada hoje pelos médicos, juntamente com o índice de massa corpórea (IMC), um método eficaz para avaliar o grau de risco de um indivíduo apresentar problemas cardiovasculares. A avaliação da circunferência abdominal é simples, basta utilizar uma fita métrica posicionada na altura do umbigo. De acordo com o médico cardiologista Marcelo Scarabucci, os parâmetros considerados normais para a medida da circunferência abdominal no Brasil são até 88 cm para as mulheres, e 104 cm para os homens. “A tendência mundial é que estas medidas sejam reduzidas, não podendo ultrapassar a 80 cm nas mulheres e 90 cm nos homens”, afirma Scarabucci. Atualmente, pacientes que apresentam potencial para desenvolver alguma doença cardiovascular são tratados com o ácido nicotínico (vitamina B1 ou niacina), usado para baixar os níveis de colesterol total, LDL e triglicérides, além de aumentar o HDL. Os resultados clínicos sugerem que o novo remédio será mais eficaz do que o ácido nicotínico existente no mercado para o aumento dos níveis de HDL. De acordo com os estudo clínicos divulgados, os pacientes apresentaram efeitos colaterais leves e transitórios como náusea, diarréia, tontura e ansiedade, apenas nos primeiros meses de tratamento. O Acomplia aguarda liberação pelos órgãos reguladores Food and Drug Administration (FDA), norte-americano, e European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) para ser comercializado. A previsão da Sanofi-Aventis é de que o medicamento chegue às farmácias brasileiras em 2007.

Falar em “Medicina Baseada em Evidências” – MBE – agora é moda em cursos, congressos e seminários médicos. O termo está se popularizando até mesmo em consultórios, mas o público em geral ainda não sabe do que se trata. Desenvolvida por pesquisadores canadenses, na década de 80, a Medicina de Evidências contrapõe-se à educação médica tradicional e questiona a figura do médico como um sábio detentor da verdade sobre a saúde do paciente. “A MBE não baseia-se apenas na dedução de observações ocasionais, e nas opiniões da autoridade dos grandes mestres, mas propõe que toda intervenção seja orientada pelas evidências obtidas a partir de experimentos científicos bem conduzidos”, diz Otávio Clark, do Núcleo Brasileiro de Oncologia Baseado em Evidências e consultor de convênios médicos. No entanto, a aceitação deste princípio envolve ua série de controvérsias, como a de que as pesquisas médicas não são “neutras” e, portanto, não podem proporcionar uma garantia total ao paciente.

A Medicina de Evidência popularizou-se nas universidades e faz parte da formação dos novos profissionais da área. Um exemplo simples pode mostrar seu funcionamento na prática: quando um médico indica antibióticos para um paciente, está se baseando em pesquisas que demonstram a evidência de que a maioria das pessoas tratadas desta maneira consegue obter a cura. A mesma comparação serve para um determinado exame preventivo. Se grande parte das pesquisas mostra que ele só é necessário a partir dos 50 anos, esse será o procedimento adotado na área. O objetivo é tomar a decisão médica a partir do maior número de informações, baseadas em artigos científicos especializados.

As autoridades de saúde, convênios médicos e planos de saúde são grandes defensores do método, porque almejam a padronização dos atendimentos para redução de custos e controle sobre terapias e exames. “Hoje, cerca de 25 mil revistas médicas são publicadas no mundo, mas menos de 10% dos artigos oferecem informação válida ou confiável”, defende Clark. “As técnicas da MBE recuperam na literatura os melhores e mais confiáveis resultados de estudos clínicos, para se definir o que é mais eficaz e mais seguro para os pacientes”.

Entretanto, nos últimos anos, muitos médicos já começam a questionar a sua aplicação generalizada. Eles argumentam que a falta de evidências dos benefícios de certos tratamentos não pode ser considerada uma prova de ineficácia, além disso, o organismo de cada indivíduo possui certas peculiaridades – o que não funciona para um pode dar certo para outro. Além disso, a técnica para a seleção de informações, em muitos casos, não seria totalmente neutra, porque envolveria interesses, por exemplo, da indústria e dos convênios que pagam médicos para fazerem pesquisas voltadas a seus produtos. “Sou contra o uso indiscriminado da Medicina de Evidências, que tem sido apropriado de maneira equivocada pelos convênios e planos de saúde”, diz o médico intensivista do Hospital Oswaldo Cruz, com doutorado na USP, Carlos Eduardo Pompilio.

O pesquisador conta que já foi um “evidence-boy”, com estatísticas na ponta da língua, mas hoje critica seu uso sem bom senso. Desde que começou a atender seus próprios pacientes, percebeu que os dados matemáticos não resolvem tudo. Para o médico, a M.B.E é uma ferramenta importante porque exige a comprovação rigorosa da eficácia de tratamentos, desde que não seja utilizada de forma equivocada. “É preciso se perguntar de onde vêm as evidências, porque muitas pesquisas são financiadas por laboratórios e convênios”, diz Pompilio. Em sua opinião, muitos médicos não usam a sensibilidade na avaliação do paciente. “O ser humano não é apenas um número, se a Medicina de Evidências explicasse tudo, não existiria efeito placebo (paciente curado com pílula de açúcar ou farinha)”, conclui.